INSCRIPTION "UN JOUR AVEC"

LES AUTEURS DE L'IMAGINARE

* = Champ obligatoire

Coordonnées de la personne titulaire du compte débiteur

NOM * Prénom *
Adresse *
Code postal * Ville *
Pays * Téléphone
E-mail * Date de naissance* / /

 

Coordonnées des titulaires des billets

Nom *
Prénom *
Membres :
votre numéro*
Forfait*

 

Vous disposez de 10 jours à compter de ce jour pour renvoyer votre formulaire dûment complété, daté et signé ainsi que le chèque correspondant au montant de votre commande. Une fois le paiement reçu, votre place vous sera définitivement attribuée.
Les billets seront envoyés à la clôture des pré ventes, soit à partir du 20 juin.


Je certifie que j'ai bien lu, compris et accepté les conditions générales.

Vous nous versez donc une somme globale de : euros

Pour les mineurs :

Attention ! Pour les moins de 18 ans le présent formulaire doit être signé par un représentant légal
Texte à recopier, dater et signer par un représentant légal :

Je soussigné(e) "....", représentant légal de "....", l'autorise à participer au Un Jour Avec sur la littérature de l'imaginaire à l'audotorium Jean de la Fontaine à Paris le 29 juin 2008

 

 

 

Date* : Signature* :

Paiement par chèque (1) à l'ordre d'Ultimart Creation.
Mandat compte (2) à l'ordre d'Ultimart Creation - Télécharger notre RIB
Virement bancaire (3) à l'ordre d'Ultimart Creation - Télécharger notre RIB
Dans tous les cas, veuillez renvoyer ce formulaire daté et signé à l'adresse suivante avec votre chèque ou reçu bancaire pour les virements :

 

(1) Notez les noms et prénoms des inscrits et les références des forfaits au dos du chèque et joignez-y le formulaire.

(2) Les frais d'émission du mandat compte sont à votre charge. Présentez-vous à un guichet de LA POSTE et demandez à effectuer un virement sur notre compte. Joignez au formulaire le récépissé de l'opération comme preuve de votre paiement. Attention : précisez sur le mandat dans la zone « correspondance » le nom et le prénom de l'inscrit et les références des forfaits choisis.

(3) Les frais de virement sont à votre charge. Joignez au formulaire le reçu + un relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) ou de Caisse d'Epargne (RICE), comme preuve de votre paiement . Attention : précisez en libellé du virement le nom et le prénom de l'inscrit et les références des forfaits choisis.

La validation du formulaire est obligatoire pour que votre inscription soit prise en compte